2023年，洮南市医疗保障局按照省、白城市医保部门的部署要求，继续以贴近百姓、贴近实际、贴近民生的“三贴近”为依托，致力于提高医疗保障服务的质量和效率，以满足不断增长的医疗需求，积极推进医保政策的完善和落地实施，推动医疗保障服务的创新和优化，加强医疗保障服务的监督和评估，确保服务质量和效果的提高。现将全年工作总结如下：

　　一、2023年工作开展情况

　　（一）优化经办服务工作，医疗保障水平有力提升。

　　打造医保最多跑一次改革品牌，充分发挥互联网+医保作用，将高频医疗保障服务事项推行网上经办，优化窗口服务实行一站式服务、一窗口办理、一单制结算，真正实现让数据多跑路、让群众少跑腿。2023年，洮南市医疗保障局按照吉林省医疗保障局《关于做好2023年城乡居民基本医疗保险参保缴费工作的通知》（吉医保联[2022]26号）文件精神，积极加强与民政、财政、税务、乡村振兴部门的沟通协调,建立部门间信息共享工作机制，完成了我市城乡居民参保率达到95%以上、脱贫人口应保尽保的工作要求。进一步加强“两定”单位管理，始终坚持医保基金安全为第一目标，逐步完善基金内控制度，加强内部管理，为医保结算工作提供了制度保障。在医疗费用审核、结算、支付、审批等环节做到相互配合、相互制约、相互监督，确保“两定机构”医保结算高效、安全、有序进行。截止2023年10月末，我市城乡居民目标应参295813人，完成城乡居民参保人数为291088人，参保率达到98.4%；全市共有脱贫人口13584人，易致贫返贫769人，参保率100%。城乡居民基金累计结余7642万元，职工基金累计结余25852万元。异地就医业务成功办理964件，其中通过“国家医保服务平台”、“吉林医保公共服务公众号”线上成功办理480件。办理慢病、特病、特药4576人，其中门诊慢病3145人、异地慢病就医27人、特药备案566人、异地特药就医17人、特病备案789人、异地特病就医32人。

　　（二）推动基金平安工程，监管实力稳步增加。

　　按照《白城市医疗保障局关于做好2023年医疗保障基金监管工作的通知》持续开展打击欺诈骗保专项治理活动，先后深入到5家定点医疗机构，对中层以上干部进行了“医疗保障基金使用监督管理条例”巡回学习培训、对医保工作负责人进行了“基金监管谈话”，制定了《行政执法事项清单》、四张《权力运行流程图》、《首违不罚清单》、本部门行政监管事项以及跨部门综合监管事项，明确综合监管的参与部门、监管规则和标准等。开展常态化监管工作，2023年成立两个检查组，对全市86家定点零售药店和30家医疗机构开展全覆盖检查。截止10月，已经检查了109家医药机构，认定各类违规问题涉及医保范围内费用827万元。对违规收取的医疗费用，责成经办中心按照《协议》已经给予扣减。

　　（三）积极推进“先医后付”工作。

　　为全面贯彻落实省、市会议精神，推进先医后付工作线上、线下全面开展，按照“先试点后全面铺开”的工作要求，对试点医院进行了全方位的督导、检查和推进工作，洮南市人民医院按照白城市医疗保障局要求的时间节点，完成先医后付线下的接口开发和测试工作，为推动这项工作顺利开展，医疗保障局采取现场指导、每日调度、答疑解惑、上下协调的工作机制，紧跟白城市局步伐，在要求时限内完成了“移动支付”、“电子凭证全流程应用”、“无感及时付”三项工作指标，目前，市医院先医后付的所有接口全部完成对接，并已投入使用，这项工作在白城地区走在前列。

　　（四）积极推进电子医保凭证全流程应用工作。

　　为全面贯彻落实省、市医疗保障局的便民惠民精神，医疗保障局对电子医保凭证在群众就医购药时全流程应用工作高度重视，于2023年走访了洮南市人民医院、洮南市中医医院、白城市第三人民医院，督促三个医院相关功能模块的开发和测试，截止2023年10月份，洮南市人民医院完成电子医保凭证全流程应用，其余医院都在开发、测试中，并要求在10月31号前完成。目前，90%的定点药店实现了凭电子凭证购药的工作目标。

　　（五）积极开展防因病致贫、因病返贫排查比对工作。

　　为更好的巩固脱贫攻坚成果，防范化解因病返贫致贫，医疗保障局按照《白城市医疗保障防因病返贫致贫排查比对工作方案》、洮南市脱贫攻坚领导小组办公室印发《洮南市防止返贫监测和帮扶工作方案》文件要求，对存在可能返贫或致贫的脱贫人口、边缘易致贫人口、农村低保人员、农村特困人员等纳入监测预警范围。对此类人群医疗自付费用金额累计超过2000元的，于每月15日前排查上月报销数据比对结果上报白城市医疗保障局和洮南市乡村振兴局。截止10月，排查农村特困人员1469人，农村低保人员15194人，城市特困人员430人、城市低保人员7103人、边缘易致人口229人，脱贫不稳定人211人，稳定脱贫人口13376人。有效防止了群众因病致贫、返贫，为市委市政府乡村振兴工作提供数据支持。

　　二、工作亮点及表彰奖励情况

　　（一）医保档案管理水平显著提升。

　　医疗保障局按照“加大投入、异地新建、规范管理、运转有序”的工作思路。在市政府划拨400平方米专用库房的基础上，专项投入中央医保能力提升资金20余万元，进行医保档案室标准化建设。购置密集架12组100余立，配备专用电脑、打印机、碎纸机、切纸打孔机等办公设备，设立阅档室1间，安装空调、遮光窗帘等设置。同时，成立市医疗保障局档案工作领导小组，确定一名同志为专职档案员，制定了《档案管理制度》，印制了《档案借阅申请单》、《归档移交登记表》等，洮南市医保档案管理达到区域先进、省内领先水平。

　　（二）医疗保险经办窗口标准化建设。

　　医疗保障局以建立高效、便捷、规范的医保服务体系，提升参保人员的获得感和满意度为目标，打造便民利民的服务平台，满足参保人员的多样化需求。窗口设施建设改造后，现占地178.22平方米，共设置5个科室，7个工位，统一装修风格、进行统一调配，提供了舒适的办事环境。规范服务行为，明确操作流程，提高服务效率和一致性。加强人员素质提升，通过培训和考核，提高医保经办人员的业务水平和服务意识。

　　三、存在问题

　　城乡居民医保在实际工作中存在的问题，医保政策宣传有盲点，宣传方式手段较少，覆盖面还有局限性，宣传力度还要加大，群众参保意愿还需要引导。建议各街道、乡镇设医保专干工作人员，主要做好医保政策宣传，提高居民知晓率，调动群众参保积极性，从而提高参保率。指导城乡居民医保工作，充分发挥乡镇、社区网格化管理优势，实行分片包干制，同时切实抓好待遇落实，协助参保人完善患病住院费用报销手续，让群众得到真正实惠，对群众做好政策解读。

　　四、2024年工作安排

　　2024年，医疗保障局将继续努力，进一步推进医疗保障服务的发展和改进。

　　（一）进一步完善医保政策，推动政策的顺利落地和实施。

　　在医保政策的调整和落地实施过程中，要更好地与政府部门、医疗机构和药店等各方面进行沟通和合作，形成共识和协同推进，更好地解决问题和应对挑战，确保政策的可行性和可持续性，加大对医保资金的监管和控制，减少资金的浪费和滥用。

　　（二）进一步提升医保信息系统的能力和安全性。

　　加强信息系统的更新和维护，提高系统的稳定性和安全性，实现医保数据的实时更新和共享，为医保管理和决策提供更准确和可靠的数据支持。

　　（三）进一步优化和创新医疗保障服务。

　　医疗保障工作需要专业的知识和技能支持，因此要加大对人才的培养和引进力度，提高工作人员的专业水平和能力素质。同时，还要加强团队合作意识，形成互相支持和协作的工作氛围。扩大服务的种类和范围，提供更全面和个性化的服务项目。同时加强对服务质量和效果的监管和评估，提高服务的可靠性和可衡量性。

　　在2024年的工作中，医疗保障局将继续努力，积极应对挑战和困难，进一步提升医疗保障服务水平，实现医疗保障事业的可持续发展。在共同努力下，医疗保障工作将取得更大的成就，为广大参保人提供更好的服务和保障。

洮南市医疗保障局

2023年11月13日