洮南市人民政府办公室

关于印发洮南市结核病诊疗筹资与支付方式改革实施意见的通知

洮政办发〔2019〕16号

各乡（镇）人民政府，市直各相关局，街道办事处：

　　现将《洮南市结核病诊疗筹资与支付方式改革实施意见》印发给你们，请结合实际，认真贯彻落实。

洮南市人民政府办公室

　　2019年5月8日

　　（此件公开发布）

洮南市结核病诊疗筹资与支付方式改革实施意见

　　为落实《吉林省人民政府办公厅关于印发吉林省结核病防治规划（2016-2020年）》（吉政办发〔2017〕46号）、《吉林省结核病诊疗筹资与支付方式改革的指导意见》（吉卫联发〔2017〕58号）及《白城市人民政府办公室关于印发白城市结核病诊疗筹资与支付方式改革实施意见的通知》（白政办发〔2018〕22号）精神，有效推进中盖结核病项目实施，进一步减轻结核病患者医疗负担，结合我市实际，制定此实施意见。

　　一、总体要求

　　（一）指导思想。

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神为指导，建立政府主导，多渠道筹资的有效衔接机制，提高多方筹资在结核病诊疗中的使用效率，进一步减轻结核病患者医疗负担。积极推进我市结核病诊疗支付方式改革，建立定点医疗机构自我约束机制、医保基金风险共担机制及安全高效的运行机制。充分调动多方积极性，确保医疗费用合理控制、诊疗服务优质规范、参保人员受益提高、基金运行安全有效。

　　（二）主要目标。

　　1.参加新农合、城镇职工和城镇居民医疗保险的普通肺结核患者门诊和住院医疗政策范围内总费用自付比例低于30%。

　　2.耐多药和贫困肺结核患者门诊和住院医疗政策范围内总费用自付比例低于lO%。

　　（三）基本原则。

　　1.政府主导，多方筹资。市政府要加大财政补助力度，财政、卫健、医保、民政等相关部门的沟通和协调，建立公共卫生、基本医保、大病保险、医疗救助、财政补助资金以及社会其他资金等多方筹资和有效衔接机制，协同提高肺结核患者医疗保障水平。

　　2.政策倾斜，提高补偿。通过基线调查，合理测算肺结核医疗总费用以及基本医保补偿所需增量资金，在确保基本医保和大病保险基金安全的前提下，通过确定合规、合理的支付方式，降低患者的自付比例。

　　3.控制费用，转变机制。根据肺结核的临床特点和服务模式，制定我市的肺结核支付方式改革制度。通过明确诊疗服务包，结合临床路径管理，规范医疗机构诊疗行为，控制不合理费用，从而实现医疗机构补偿机制的转变。

　　4.健康扶贫，分类救助。结合健康扶贫工程，进一步降低贫困肺结核患者医疗费用负担。加强医疗救助与医疗保险的有效衔接，按照“保险在先、救助在后”的结算程序，对贫困肺结核患者按政策规定给予医疗救助。

　　二、保障渠道

　　（一）医疗保险。参加新农台、城镇职工和城镇居民医疗保险的肺结核患者门诊和住院治疗诊疗费用医保农合报销比例达到70%以上，不足部分由财政专项资金进行补助。

　　（二）医疗救助。除最低生活保障家庭成员和特困供养人员等重点救助对象外，将因病致贫家庭肺结核患者及耐多药肺结核患者等纳入救助范围，实现精准扶贫。对经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险报销后贫困患者的个人负担费用，按照《白城市人民政府办公室关于转发市民政局等部门白城市区医疗救助实施意见的通知》（白政办发〔2015〕34号）的规定比例给予救助。

　　（三）财政补助。市财政部门根据全市覆盖人口情况，按照《吉林省人民政府办公厅关于印发吉林省结核病防治规划（2016—2020年）的通知》（吉政办发〔2017〕46号）要求，将结核病防治经费纳入年度财政预算。对耐多药和贫困肺结核患者门诊和住院诊疗费用经医保、医疗救助等报销后，剩余费用由市财政兜底补助，保证耐多药和贫困肺结核患者自付比倒不超过1O%。

　　（四）慈善捐助。拓宽筹资渠道，引导社会力量关注结核病患者群体，鼓励更多社会组织、慈善基金和公益性基金捐助资金或抗结核药品帮助结核病患者减轻负担，为肺结核患者提供交通和营养补助等。

　　三、配套措施

　　（一）临床路径管理。

　　根据国家中盖项目办关于各类肺结核诊疗临床路径的规范要求，按照结核病分类确定不同类型结核病临床路径及其费用。通过临床路径进一步管理规范各级各类结核病定点医疗机构结核病诊疗行为，提高医疗服务质量，降低不必要的结核病诊疗负担，控制肺结核的医疗费用。

　　（二）建立分级诊疗。

　　我市定点医疗机构负责普通肺结核患者的诊疗工作，重症及耐多药肺结核患者由白城市级定点医疗机构进行诊疗。普通肺结核主要控制在我市诊疗，确因病情需要转诊到上一级定点医院的患者，须由我市定点医疗机构办理推荐转诊手续。

　　（三）支付方式改革。

　　我市为吉林省贫困地区，也是结核病高发区，对结核病定点医疗机构予以政策倾斜。

　　1.卫生健康、财政、民政、医保等部门实现在结核病定点医疗机构基本医保、大病保险、医疗救助和社会慈善救助“一站式”信息交换和即时结算服务。

　　2.对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线。对上级医院向下级医院转诊开展后续治疗的患者取消当次基层住院起付线，在基层发生的医疗费用，医保部门在总额控制基础上，结算时予以适当倾斜。

　　3.对上级医院向下级医院转诊率相对较高的医疗机构，当费用超支时，医保和新农合在总额控制基础上，可适当加大弹性结算力度，以鼓励上级医院向下级医院转诊。

　　（四）完善信息系统。

　　定点医疗机构应与医保、民政经办机构实现信息对接，完善肺结核患者基本信息，建立基本医保、就诊流向、治疗情况以及医疗费用等信息的跟踪监测系统，定期进行数据分析，动态调整和完善支付方式方案。定点医疗机构要完善院内信息化管理系统，以适应此次改革的需要。

　　四、工作要求

　　（一）强化组织领导和部门协调。卫生健康、财政、民政、医保等部门，深入研究医保、救助和兜底补助等相关政策，解决中盖结核病项目中的重大难题。各相关部门要做好部门间协调配合，形成部门合力，确保筹资与支付改革政策实施取得实效。

　　（二）加强监督管理。卫生健康、财政、民政、医保要明确职责任务，建立考核监管制度，切实发挥行业监督管理的职能作用，加强结核病定点医疗机构的监督管理，严格控制结核病患者不合理诊疗费用，推动政策落实，严防因政策落实不到位，延误结核病患者治疗。

　　（三）做好政策宣传。各相关部门要通过各种宣传方式，做好政策宣传解读，加大对肺结核医疗保障和救助政策的宣传普及力度，要重点对符合医疗保障和救助政策的肺结核患者进行针对性宣教，让其真正享受到相关的优惠政策待遇，切实降低患者就医顾虑和负担。